Boletín de inscripción

Información personal: Nombre:
Apellidos:
DNI:
Dirección:
Localidad:
Provincia:
CP:
Fecha de nacimiento:
Profesión:
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Teléfono:
Comentarios:

Modalidad de socio: Socio Familiar (Padres e hijos menores de 18 años-Cuota 60€/año)
Socio Titular (Desde los 18 años-Cuota 42€/año)
Socio Juvenil (De 13 a 18 años-Cuota 25€/año)
Socio Infantil (Hasta 12 años-Cuota 15€/año)
Socio Mayor (A partir de 60 años- Cuota 15€/año)
Socio Colectivo (Cuota 90€/año)
Socio Colaborador (Cuota 300€/año)
Socio Protector (Cuota 1500€/año)

Ficha de Domiciliación Bancaria: Banco/Caja:
Sucursal:
Dirección:
Localidad:

Sr. Mio:
Ruego a esta entidad que hasta nuevo aviso se sirva para pagar con cargo a mi cuenta nº.:

Banco	Oficina	D.C.	Cuenta

Datos del Titular de la Cuenta o Libreta:

Los recibos que a mi nombre le serán presentados al cobro por la Asociación para la Defensa de la Naturaleza y los Recursos de Extremadura (ADENEX)

Nombre Titular:
Apellidos Titular:
Nombre Socio:
Apellidos Socio:
Domicilio Completo: